风 险 评 估 研 究
第 四 十 四 号 报 告 书

微生物危害评估

新鲜猪肝含戊型肝炎病毒的情况

香港特别行政区政府
食物环境卫生署
食物安全中心
二零一零年十二月

通讯处︰
香港金钟道66号
金钟道政府合署43楼
食物环境卫生署
食物安全中心
风险评估组
电子邮箱︰enquiries@fehd.gov.hk

目录

风险评估研究
第四十四号报告书

新 鲜 猪 肝 含 戊 型 肝 炎 病 毒 的 情 况

摘要

近年，戊型肝炎个案有上升的趋势，但有关戊型肝炎的潜在食物感染源，本港的数据甚少。越来越多证据显示，戊型肝炎病毒可经动物（特别是猪只）传播。发展中和已发展国家均有报告显示猪只含有戊型肝炎病毒。这项研究旨在探讨本港市面供应的新鲜猪肝含戊型肝炎病毒的情况，并比较从猪肝及本地人类感染个案分离到的戊型肝炎病毒的部分序列，以研究猪只是否本地人类戊型肝炎个案的潜在感染源。

新鲜猪肝含戊型肝炎病毒的研究

二零零九年一月中至五月期间，食物安全中心（下称"中心"）从本港屠房屠宰的猪只抽取共100个新鲜猪肝样本，当中约半数来自烧种猪（约四月龄），另外半数则来自肉猪（约六月龄）。本港进口的活猪大多数为肉猪。戊型肝炎病毒检测工作由卫生署卫生防护中心的公共卫生化验服务处进行。

在51个烧种猪肝脏样本中，有16个（31%）对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，而49个肉猪肝脏样本则全部检测不到戊型肝炎病毒。来自内地两个地区猪场的烧种猪，样本呈阳性的比率分别为22%（6／27）和42%（10／24）。有些烧种猪的戊型肝炎病毒分离株（下称"病毒分离株"），与本地人类感染个案（包括在二零零九年一月至七月期间发病的个案及过去录得的个案）的病毒分离株，ORF2的部分序列相同，显示猪只可能是人类感染戊型肝炎的其中一个源头。另一方面，在二零零九年一月至七月期间发病的本地人类感染个案有48宗，当中检出的病毒分离株，有7株的基因序列与猪只样本的病毒分离株相同，而这7宗本地人类感染个案中，只有3宗的患者报称曾于潜伏期内进食猪内脏。本地人类戊型肝炎个案可能还有其他感染源。

研究显示，一些猪场有多于一个样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，因此猪场环境可能是猪只感染戊型肝炎病毒的源头。不过，戊型肝炎病毒在个别猪场内和不同猪场间传播的具体风险因素则没有资料可作解释。在检出戊型肝炎病毒的猪场逐一检验猪只是否带有病毒，作用可能不大，因为猪只感染戊型肝炎病毒的情况普遍，而且猪只即使感染病毒，成年时通常已经痊癒。世界动物卫生组织并无提出有关猪场防控戊型肝炎病毒的建议。

结论和建议

中国内地进口猪只的样本大多检测不到戊型肝炎病毒，只有在烧种猪（约四月龄）肝脏样本验出含有病毒。除了受污染的水或食物如生的或未彻底煮熟的介贝类水产是已知的戊型肝炎的病毒源头外，是次研究显示烧种猪可能是本地人类戊型肝炎个案的其中一个病毒源头。由于有证据显示戊型肝炎病毒经猪只传播，因此，有关食物安全的建议可有助预防戊型肝炎。

中心建议猪肉和猪内脏必须彻底煮熟，以减低感染戊型肝炎病毒及其他食源性病原体的风险。此外，业界和市民应经常保持良好的个人及食物卫生。

给业界的建议

给市民的建议

新鲜猪肝含戊型肝炎病毒的情况

---

目的

   这项研究旨在评估本港屠宰猪只的肝脏含戊型肝炎病毒的普遍情况，以及确定本港从猪只和人类戊型肝炎个案中找到的戊型肝炎病毒的基因关系。

引言

2.病毒性肝炎是由病毒引起的肝脏发炎。这种疾病主要由五种不同的肝炎病毒（即甲型至戊型）引起，其中甲型和戊型肝炎与食用受污染的食物或水有关。

3.戊型肝炎的症状与甲型肝炎相似，例如发烧、不适、食慾不振、噁心、腹痛、小便呈茶色和黄疸。戊型肝炎的潜伏期较长，由两至九周不等。患者一般会自行痊癒，症状会于两周内消退，而且没有后遗症。不过，孕妇感染戊型肝炎，可能会出现严重并发症，例如孕妇及胎儿死亡、流产、早产或初生婴儿夭折。^1、2此外，慢性肝病患者再染上戊型肝炎，可能会令病情加重。^3-5

4.戊型肝炎是由戊型肝炎病毒引起，现已确定哺乳动物的戊型肝炎病毒主要分为四种基因型，每种各有特定的地域分布及宿主范围。^2、6、7基因I型见于亚洲、北非洲和南美洲，有意见认为这种病毒是引致食水传播流行病和严重偶发疾病的主要致病原。基因II型见于墨西哥、非洲中部和尼日利亚的戊型肝炎患者。基因III型普遍见于世界各地的猪只，而且从已发展地区（例如美国和几个欧洲国家）的偶发人类感染个案检出这种病毒。基因IV型主要见于亚洲国家，包括中国、日本、台湾和越南，戊型肝炎患者和饲养的猪只都带有这种病毒。人体和猪只都曾检测到基因III型及基因IV型的戊型肝炎病毒。除这四种主要基因型外，鸡只、獭兔及野鼠亦据报带有可能属于新的基因型的戊型肝炎病毒。^8-10野猪、鹿、獴和介贝类水产亦检测到戊型肝炎病毒。^11-13虽然其他动物可能曾经感染戊型肝炎病毒，但并未有检测到有关病毒。

5.有报告指出，多种不同的家畜和野生动物（例如狗、牛、山羊、鸭、鸽子、马和老鼠等）检测到戊型肝炎病毒抗体。^6、14-16戊型肝炎病毒抗体是感染病毒后，免疫系统作出反应所产生的，换言之，动物体内如有抗体，就可能曾经感染戊型肝炎病毒。不过，在上述动物检测到戊型肝炎病毒的情况甚为少见。中国内地数项研究的报告指出，猪只带戊型肝炎病毒抗体的比率较其他家畜为高。^{14、15、17、18}其他地区如美国、英国、加拿大、澳洲、纽西兰、日本、泰国及韩国的研究亦有报告猪只带戊型肝炎病毒抗体的情况普遍。^19-27猪只与其他家畜相比，感染戊型肝炎病毒的情况可能较为普遍。

6.至于在猪只中验出戊型肝炎病毒的情况，多项研究报告显示，幼猪验出带有病毒。有研究从日本20个县的商营猪场抽取猪只血清样本进行分析，结果发现二、三、四和五月龄猪只的样本检出戊型肝炎病毒的比率分别是6%、10%、6%和0.5%，而一月龄和六月龄猪只的样本则全部检测不到病毒。²⁵法国南部一个猪场来自不同地区的三月龄猪只中，有65%对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，但当地一个屠房的六月龄猪只却全部检测不到病毒。²⁸在泰国两个主要养猪地区，二月龄和三月龄猪只的样本，分别约有四分一和6%检出戊型肝炎病毒，但其他年龄组别猪只的样本则全部检测不到病毒。²⁶有研究从荷兰97个猪场抽取五至二十七周龄猪只的混合粪便样本进行化验，结果发现过半数猪场的样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应。²⁹中国内地不同地区的研究亦发现，幼猪对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应的比率较高。^14、17这些研究结果表示猪只在幼猪阶段感染到及传播戊型肝炎病毒。

7.过去曾有研究探讨猪只感染戊型肝炎病毒的病毒载量和血清状况。猪只自然感染猪戊型肝炎病毒，虽然几乎毫无症状，而且表面并没有临床病征，但体内会产生戊型肝炎病毒抗体，并出现病毒血症和排出病毒现象。实验显示，猪只受感染后约18至20天会出现血清转化现象（即产生抗体）；从粪便排毒的情况会持续三至四周，病毒会在体内存留一至三周左右。¹⁹

8.有证据显示，已发展国家的偶发戊型肝炎个案是经动物传染的。这些本土感染个案有别于旅游相关个案，患者感染的病毒与同一地区猪只的病毒毒株两者的基因同源性最高。⁶本港的活猪主要从中国内地进口。中国内地的情况和其他国家一样，据报猪场或屠场的样本亦检测到戊型肝炎病毒。^{6、14、15、17、18、30-36}本港市民从猪只感染戊型肝炎病毒的机会是存在的。

9.近年，本港的戊型肝炎个案有上升的趋势。二零零八年，呈报个案多达90宗，创下新记录，而在二零零九年则有73宗呈报个案。^37、38除了三、四月的季节性高峰期外，一月份录得的个案亦较多。^38、39二零零八年首四个月，卫生防护中心录得51宗个案。根据这些个案的分析结果，有部分患者于潜伏期内曾进食生的或半熟的食物，例如介贝类水产（17宗个案，占33%）或猪内脏（13宗个案，占26%），但未能基于患者进食的食物确定感染源。戊型肝炎病毒感染一直被视为旅游相关疾病，在戊型肝炎高发地区一般经受粪便污染的水传播。⁴⁰但是，这51宗个案中，65%的患者在潜伏期内并无前往中国内地或南亚国家的记录，似乎在本港感染病毒。³⁹因此，令人关注到本港的食物可能含有戊型肝炎的病原体，即戊型肝炎病毒。

10.有关食物是否含戊型肝炎病毒，本港的数据甚少。不过，有文献记载，日本曾发生食物传播戊型肝炎病毒的个案，患者进食生的或未彻底煮熟的鹿肉、猪肉或两者的内脏后受到感染。^13、41些海外研究发现，猪肝商品含有戊型肝炎病毒的比率介乎1.9%至11%。^42-44日本亦有文献记载，从患者和猪肝样本检出的病毒分离株，两者的基因序列非常相近。⁴²本港一项研究比较偶发戊型肝炎与甲型肝炎个案的流行病学及临床特征，结果发现甲型肝炎患者发病前曾进食介贝类水产的比例，远较戊型肝炎患者为高，而戊型肝炎方面，患者曾到戊型肝炎流行的地区是唯一重要的风险因素。⁴⁵因此，与甲型肝炎比较，介贝类水产似乎未必是戊型肝炎的重要风险因素。而之前对于双壳介贝类水产的检测亦未有显示其为本地主要载体。⁴⁶不过，猪肉／内脏或介贝类水产如在某些情况下（例如进食火锅和生滚粥）并未彻底煮熟，便可能带有存活的戊型肝炎病毒。虽然受污染的水可能是潜在感染源，但本港市民一般饮用煮沸的水，而且水务署一向严格监察本港食水的水质。⁴⁷近期有两项研究，分析从本地人类感染个案找到的戊型肝炎病毒，结果认为有必要探讨戊型肝炎病毒经动物（尤其是猪只）传播的可能性。其中一项研究报告并指出，本港大多数人类感染个案的病毒分离株，与中国内地猪只的相近。^46、48

11.由于现时并不知道本港屠宰的猪只带有戊型肝炎病毒的普遍情况，因此难以估计从猪内脏或其他猪产品感染病毒的风险。世界卫生组织（下称"世卫"）和联合国粮食及农业组织（下称"粮农组织"）近年进行的微生物风险评估指出，在经食物传播的新发现病毒中，戊型肝炎病毒值是得高度关注的病毒之一。⁴¹正如评估报告所述，我们应监察新发现的病毒（特别是有新问题出现时），以评估病毒经食物传播的可能性。⁴¹有鉴于此，这项研究的目的是探讨本港市面供应的新鲜猪肝含戊型肝炎病毒的普遍情况，并比较从猪肝及本地人类感染个案分离到的戊型肝炎病毒的部分序列，以确定猪只是否本地人类戊型肝炎个案的潜在感染源。

研究范围

12.这项研究的目标样本是本港屠房屠宰猪只的新鲜肝脏。由于本港约八成猪只（包括来自中国内地及本地猪场的猪只）由上水屠房处理，因此全部样本都在上水屠房收集。

研究方法

抽取样本方法

13.资料显示，年初几个月录得的人类感染个案较多，³⁸所以抽样工作于二零零九年一月中至五月进行。

14.中心的屠房（兽医）组负责在屠房收集猪肝样本，并记录有关猪只的年龄及来源地（即中国内地各地区或香港）。本港进口并屠宰的两类活猪，即烧种猪（约四月龄）和肉猪（约六月龄），属于同一个品种，当中以肉猪占大多数。肉猪和烧种猪基本上是年龄不同，两者的内脏都可出售，供市民食用。负责人员每月收集肉猪和烧种猪的肝脏样本各十个左右。他们可随意拣选猪只抽取样本，但须尽可能选取在同一天从中国内地不同猪场进口的猪只，并且须每月抽取一个本地猪场的肉猪样本。

15.二零零九年一月中至五月，我们从来自中国内地六个地区（江西、河南、湖北、湖南、广东和广西）及本地猪场的肉猪收集了49个肝脏样本。同时，又从来自上海和广东的烧种猪收集了51个样本。在抽样期间，并无来自中国内地其他地区的烧种猪可供采集样本，上海和广东似乎是本港进口烧种猪的主要来源地。有关生产肉猪或烧种猪的猪场，我们并无分项统计数字。抽样猪只的猪场和抽取样本的数目载于表1。

表1：这项研究收集的样本与二零零九年活猪进口统计数字概览

化验分析

16.样本收集后，一律放入病毒运送液，并保存在摄氏4度或以下，送交卫生署卫生防护中心的公共卫生化验服务处，以便进行分析。其后，样本一直保存在摄氏零下80度以下，直至进一步处理为止。如样本的测试结果呈阳性，我们会对样本检出的病毒的ORF2部分序列进行测序（卫生防护中心曾根据病毒的ORF2部分序列研究本地人类戊型肝炎个案），然后比较从人类感染个案(在二零零九年一月至七月期间发病)分离到的病毒，以及GenBank（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/）基因序列数据库收录的病毒序列。⁴⁶我们根据卫生防护中心的研究方法，确定病毒的基因型。

结果分析

17.卫生防护中心负责分析从猪肝样本及人类感染个案检出的病毒分离株的基因关系。中心的风险评估组负责分析猪肝的戊型肝炎病毒检测结果。

结果

本港屠宰的猪只带有戊型肝炎病毒的普遍情况

18.在51个烧种猪肝脏样本中，有16个（31%）对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，而49个肉猪肝脏样本则全部检测不到戊型肝炎病毒。来自上海和广东的烧种猪，样本呈阳性的比率分别是22%（6／27）和42% （10／24）。烧种猪样本分别来自上海四个猪场和广东12个猪场的猪只，当中上海两个猪场和广东七个猪场有一个或以上的样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应。

19.此外，我们从广东其中两个有烧种猪样本呈阳性反应的猪场（GD11和GD19），分别都有抽取两个肉猪样本进行化验，结果都检测不到戊型肝炎病毒。

在烧种猪肝脏样本检测到戊型肝炎病毒

20.在抽样期间，我们每个月都发现有烧种猪肝脏样本对病毒测试呈阳性反应，阳性样本比率最高的月份为五月，其次为一月，有关数据见表2。

表2：按月列出烧种猪肝脏样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应的比率

21.由于样本数目有限，我们并没有按月对每个猪场的猪只进行连续抽样。不过，在一些有抽取多于一个样本的猪场，我们亦再验出有样本呈阳性反应。九个猪场有样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，其中有七个猪场（GD07、GD11、GD12、GD13、GD18、SH01和SH03）在抽样期间的不同月份有抽取多于一个样本。这七个猪场中，有四个（GD11、GD13、SH01和SH03）在抽样期间有不只一个样本呈阳性反应。

从猪肝及人类感染个案找到的戊型肝炎病毒的基因关系

22.对于全部16个呈阳性反应的烧种猪样本，我们对检出的戊型肝炎病毒的ORF2部分序列进行测序，以确定病毒的基因型。序列分析显示这些样本的分离株全部属于基因IV型。

23.为确定猪肝是否本地人类戊型肝炎个案的潜在感染源，我们比较从人类感染个案和猪肝样本分离到的戊型肝炎病毒的部分序列。根据卫生防护中心的数据，在二零零九年一月至七月期间发病的本地人类戊型肝炎个案有48宗。卫生防护中心发现，其中7宗个案（表3样本1至样本7）的病毒，与这项研究的猪只样本有部分序列相同。在这7宗个案中，有3宗的患者称曾进食猪内脏（即肠脏或肝脏），而当中有2宗在这项研究的抽样期加上戊型肝炎的预计潜伏期一段时间内发病。至于其他个案，有1宗的患者未能提供其进食的食物资料，其余3宗的患者则曾于潜伏期内进食猪肉及∕或双壳介贝类水产。如表3所示，从戊型肝炎患者和猪只样本检出的病毒分离株可找到四个羣组（每个羣组的分离株部分序列相同）。另外，同一羣组内有些病毒分离株来自不同地区的猪只。

24.此外，这项研究检出的一些病毒分离株，其ORF2的部分序列，与GenBank基因序列数据库收录的人类感染个案（表3）和动物样本的分离株相同。过去有两宗分别于二零零六年和二零零七年发病的人类感染个案（HK117-2006和HEV／HK／2007／4308），其病毒分离株的基因序列，与这项研究抽样期间收集的两个猪肝样本（V09-046和V09-069）和录得的4宗在二零零九年一月至七月期间发病的本地人类感染个案（样本2至样本5）的病毒分离株相同；有关的两个猪肝样本都是来自广东同一个猪场的猪只。此外，这项研究收集的另一个猪肝样本（V09-061），其病毒分离株亦与中国西北部的一个猪只胆汁样本(ZJKS56）相同。

表3：从猪肝样本找到的戊型肝炎病毒、从人类感染个案找到的戊型肝炎病毒，以及GenBank基因序列数据库收录的戊型肝炎病毒序列三者之间的基因关系

注：     #： "V09" – 猪肝样本的代码。
                    "样本" – 人类分离株的代码。
                    有关其他样本的代码，请参看内文。
              ◊： 样本收集
              *：  "SH" – 上海猪场的代码。
                      "GD" – 广东猪场的代码。

讨论

25.这项研究在烧种猪(约四月龄)的新鲜肝脏样本检测到基因IV型戊型肝炎病毒。另一方面，一些从猪只及人类感染个案找到的分离株，其ORF2的部分序列相同；这些分离株并非只限来自同一个猪场或同一个地区的猪只。

猪只带有戊型肝炎病毒的普遍情况

26.猪只带戊型肝炎病毒抗体的比率偏高，反映各个地区的猪只感染戊型肝炎病毒的情况普遍。^19-27中国东北部、日本、泰国以至美国中西部的研究均发现，二至三月龄以上的猪只带戊型肝炎病毒抗体的比率较高。^{17、24-26、49}中国内地数项研究的报告亦指出，猪只带戊型肝炎病毒的比率介乎54%至80%以上，视乎检测的猪只年龄组别而定。^{14、15、17、18}如表4所示，中国内地不同地区及其他国家的猪只均检测到戊型肝炎病毒。虽然这项研究并不包括检测猪只是否带有戊型肝炎病毒抗体，但相信本港进口活猪于幼年时曾感染戊型肝炎病毒的情况可能亦甚普遍。实验显示，病毒可在猪只体内存留一段时间（即一至三周）。19猪只感染戊型肝炎病毒后会产生抗体，或许因此不会再受感染。受感染的猪只并无症状，而且可自然痊癒。这项研究显示，只有烧种猪的肝脏样本检测到戊型肝炎病毒，但肉猪（约六月龄）的肝脏样本却检测不到病毒。

27.这项研究收集的烧种猪样本来自中国内地两个地区，即上海和广东。由于并无来自中国内地其他地区的烧种猪样本，估计本港进口的活烧种猪主要来自这两个地区。虽然只有这两个地区的样本检测到戊型肝炎病毒，但并非只限这两个地区的猪只带有戊型肝炎病毒。如表4所示，中国内地其他地区及其他国家的猪只据报亦检测到戊型肝炎病毒。

28.这项研究测试的样本，阳性比率（31%）较过往上海、广东及其他地区的研究录得的比率为高（见表4）。其中一项研究报告显示，上海郊区猪场录得的阳性比率约为26%，各个郊区检测到戊型肝炎病毒的比率由0%至41.7%不等，惟抽样的猪只年龄不详。³³这些研究结果显示不同猪场的阳性比率可能相差很大。

29.此外，抽样猪只的目标年龄组别不同，以及样本的种类不同（例如这项研究收集肝脏样本，但过往上海和广东的研究则收集粪便或血清样本），阳性比率亦可能有差异。有意见认为，采用肝脏、肠系膜淋巴结和胆汁等样本进行研究，检测病毒的敏感度会较血清或粪便样本为高，原因可能是病毒在肝脏、淋巴结等器官或组织复制和积聚。⁵⁰

表4：近年一些有关中国内地和国外猪只样本含戊型肝炎病毒的研究

30.这项研究检出的戊型肝炎病毒全部属于基因IV型；如表4所示，中国内地有关猪只带有戊型肝炎病毒的研究亦经常检测到这个基因型的病毒。虽然有研究报告指出，上海郊区发现基因III型病毒的情况较基因IV型普遍，但这项研究在上海三个猪场的猪只样本却检测不到基因III型戊型肝炎病毒，而且这种基因型病毒在本地人类感染个案中亦甚为罕见。^{33、39、46、48}此外，上海另一项研究亦只在当地猪场检测到基因IV型戊型肝炎病毒。³⁵

31.这项研究从来自广东的猪只找到的病毒分离株中，有一株与过往的研究从中国西北部的猪只胆汁样本找到的病毒分离株，基因序列相同。³⁴此外，这项研究发现一些从来自上海和广东的猪只样本检出的病毒，其ORF2的部分序列相同。基于世界各地的人流往来，加上猪只买卖活动，如果有人或猪只感染或带有病毒，就可能会广泛传播病毒。上海发现基因IV型及基因III型戊型肝炎变种病毒，当中一些病毒亚羣与中国内地其他地区甚至其他国家发现的病毒毒株非常相近。^33、35上海市民食用的猪只，估计有六成来自内地其他地区。³⁵另一方面，戊型肝炎病毒亦可经受污染的水传播。研究发现猪场下游地区的居民感染戊型肝炎病毒的风险，较上游地区的居民高出29%。⁵⁴

戊型肝炎病毒传给人类的途径

32.从猪只及本地人类感染个案检出的病毒分离株，两者的基因关系或可提供线索，找出戊型肝炎病毒的潜在感染源。本地人类感染个案的病毒分离株大部分属于基因IV型，只有少数属于基因I型或III型，而这项研究从猪肝检出的戊型肝炎病毒，全部均属基因IV型。^46、48中国中部一项研究的报告指出，虽然区内找到的戊型肝炎病毒全部属于基因IV型，但并无证据显示人猪之间出现交叉感染的情况。⁵²不过，这项研究发现，一些从本地人类感染个案分离到的本地病毒分离株，与猪只样本的非常相近，即两者的ORF2部分序列相同。

33.从猪肝样本检出而基因序列与人类感染个案相同的戊型肝炎病毒中，有些分离株（V09-046和V09-069）来自同一个猪场但不同月份的猪只样本，而且与研究期间发病的多宗人类感染个案及过去录得的人类感染个案的分离株非常相近，^46、48反映有关病毒毒株在输港猪只与本港市民之间传播可能已有一段时间。上海的研究亦发现，基因IV型戊型肝炎病毒同时在猪只与人类之间传播，并认为猪只是戊型肝炎病毒的主要宿主，原因是猪只体内的病毒数量较人体为多。³⁰此外，一项血清流行病学研究发现，乡郊社区无声爆发人类戊型肝炎个案，但并无蔓延至邻近社区，可见人类与猪只相比，未必是有效传播戊型肝炎病毒的病媒。^30、55根据上述研究结果，猪只可能是本地人类感染个案的其中一个源头。

34.在上文所述的7宗本地人类感染个案中，只有3宗的患者报称曾于潜伏期内进食猪内脏（即肝脏或肠脏），另有3宗的患者曾于潜伏期内进食猪肉及／或介贝类水产，余下1宗则患者曾进食的食物资料不详。虽然猪只其他部位的组织亦可能带有戊型肝炎病毒，但进食未经烹煮并带有病毒的猪肝而感染戊型肝炎病毒的风险，可能较进食猪只的骨骼肌为高。⁵⁶本地烹饪作业，猪肉一般是煮至全熟，但未彻底煮熟的猪肝并不难发现。再者，猪肉来自肉猪，而在这项研究中，只有烧种猪验出含有戊型肝炎病毒。另一方面，本地人类戊型肝炎个案可能存在其他风险因素，例如饮用受污染的水和进食生的或未彻底煮熟的介贝类水产。不少文献亦有记述这些感染戊型肝炎病毒的风险因素。卫生防护中心的研究显示，至今录得的人类戊型肝炎个案全部属偶发性感染，当中并无明显的流行病学关联性，况且只有部分个案的患者称曾进食猪内脏，因此难以确定个别个案的确实感染源。

35.介贝类水产亦据报是戊型肝炎病毒的潜在感染源。日本的研究显示，产自当地河流的一种双壳介贝类水产，32包中有2包检测到戊型肝炎病毒。¹¹有研究指出，进食介贝类水产亦与戊型肝炎个案有关。^57、58双壳介贝类水产属滤食动物，以过滤海水的方法摄取食物分子和养分，所以体内容易积聚来自受污染海水的病毒，包括戊型肝炎病毒。因此，即使以往的研究并无指出介贝类水产是戊型肝炎的主要传播媒介，但进食产自或饲养于受污染水域并且未彻底煮熟的介贝类水产亦可能是本地戊型肝炎个案的潜在感染源。^45、46

36.病毒经食物传播在流行病学上的重要性，现时亦不清楚。由进食食物而引致戊型肝炎疾病只有在日本有文献记载，而在其他国家并没有记载，直到最近，一种通常生食的法国传统香肠猪肝肠（虽然生产过程会包括烟燻数天），在法国据报为戊型肝炎病毒的感染源。^40、59此外，正如世卫和粮农组织的微生物风险评估所述，与诺如病毒和甲型肝炎病毒相比，并没有有关新发现的病毒如戊型肝炎病毒，可以经食物处理人员传播的明确证据。⁴⁰虽然确切的传播方式还有待确定，但根据现有的资料显示，食源性传播是有可能的。⁴⁰此外亦有其他与食物不相关潜在的传播途径，在一些地区亦有戊型肝炎病毒通过输血而传播的报告⁶，而一些血清流行病学研究也显示兽医和猪农因职业而接触到戊型肝炎病毒的可能性。^54、60、61戊型肝炎的潜伏期长，故此难以确定本地戊型肝炎个案是否涉其他与食物相关或不相关的潜在感染源。

猪场的戊型肝炎病毒来源

37.研究显示，一些猪场有多于一个样本对戊型肝炎病毒测试呈阳性反应，因此猪场环境可能是猪只戊型肝炎病毒的源头。在实验环境下，戊型肝炎病毒只是经口粪途径传播，并没有经扁桃腺和鼻分泌物或受污染的针筒传播。不过，三头实验猪只中，只有一头证实经这个途径受到感染。有关研究报告的作者认为，戊型肝炎病毒的数量较多或多次接触到病毒，才会出现经口粪途径感染的情况。⁶²在猪场的实际环境，大量猪只饲养于空间有限的猪舍，不同猪只排出的粪便堆在一起。猪只接触到粪堆，便可能出现经口粪途径感染的情况。⁶²研究显示，在猪场环境内（如粪浆中）检测到戊型肝炎病毒。^63、64此外，戊型肝炎病毒可经由带有病毒的母猪传给小猪。一项研究指出，幼猪提早断奶并且与母猪分隔，或有助减低猪只感染戊型肝炎病毒的机会。^65-67目前，农场内和农场之间戊型肝炎病毒传播的具体风险因素并不清楚。¹⁹

38.猪场的卫生情况或会影响猪只感染戊型肝炎病毒的普遍情况；猪场卫生情况较差，据报猪只感染或带有戊型肝炎病毒的机会较高。^31、33不过，有研究显示，即使猪场实施较严格的卫生措施，对猪只会否感染基因IV型戊型肝炎病毒的影响不大。³²世界动物卫生组织目前并无提出猪场卫生管制的建议。

39.在检出戊型肝炎病毒的猪场逐一检验猪只是否带有病毒，可能作用不大，因为猪只感染戊型肝炎病毒的情况普遍，而且猪只即使感染病毒，成年时通常已经痊癒。至于幼猪传播病毒的可能性，我们必须取得进一步资料，包括传播途径及这个感染源相对于其他潜在风险因素对引致戊型肝炎病毒感染的影响，才能定出适当的风险管理方案。

食物安全建议

40.本地戊型肝炎个案的其中一个感染源可能是猪只，但亦可能有其他感染源。此外，发达国家也有戊型肝炎个案，感染途径、源头和发病率则仍未能确定。^6、19、40近期有一项研究探讨欧洲国家本土感染戊型肝炎个案的传播途径及风险因素，结果认为没有证据确定戊型肝炎病毒感染的主要传播途径或风险因素，但经动物传染的可能性似乎甚高。⁶⁸由于有证据显示戊型肝炎病毒经猪只传播，因此，有关食物安全的建议可有助预防戊型肝炎。

41.这项研究测试猪只肝脏样本，但猪只体内并非只限肝脏带有戊型肝炎病毒。研究发现，猪只感染猪戊型肝炎病毒，病毒不单会在肝脏复制，还会在淋巴结、结肠、小肠及脾脏复制；猪只感染人类戊型肝炎病毒，病毒除了在上述器官复制外，还会在胃部、肾脏、扁桃腺及唾腺复制。⁶⁹此外，如上文所述，双壳介贝类水产亦可能是戊型肝炎病毒的潜在感染源。我们必须妥善处理和配制这些食物，以减低感染戊型肝炎病毒及其他食源性病原体的风险。

42.彻底煮熟食物，可消除戊型肝炎病毒。带有戊型肝炎病毒的猪肝在摄氏191度下炒5分钟或在沸水中煮5分钟（猪肝内部温度达摄氏71度或以上），然后制成匀浆，注射入猪只体内，结果接受注射的猪只并无感染戊型肝炎病毒。⁷⁰此外，在滚水中煮以提高中心温度至摄氏90度不少于90秒，是欧洲国家对于在污染程度较高的水域所收集的双壳介贝类水产的强制性要求，而这种处理方法亦适用于比戊型肝炎病毒更能抵抗热力的甲型肝炎病毒。^71-73有些人可能爱吃刚熟的猪肝或介贝类水产，认为这样较为美味，所以猪肝和其他猪产品及介贝类水产在某些情况下（例如进食火锅或生滚粥时）未必会彻底煮熟，于是感染戊型肝炎病毒及其他食源性病原体的风险便会增加，特别是对高危人口组别而言。

43.孕妇（尤其是妊娠第三期的孕妇）染上戊型肝炎可能会致命。除孕妇外，慢性肝病患者应慎防感染食源性戊型肝炎病毒，因为有报告指出，在发达国家，慢性肝病患者如再感染戊型肝炎病毒，可导致严重肝脏代偿失调，发病率及死亡率均较高。⁴此外，有关一九九八至二零零七年戊型肝炎个案的研究发现，本地戊型肝炎患者的年龄中位数为48.5岁，⁷⁴表示半数患者的年龄超过这个岁数。因此，长者亦应小心留意容易带有戊型肝炎病毒的食物。

44.食物业界和消费者应遵守良好的个人和卫生守则；彻底煮熟肉类和内脏；防止食物煮熟后受到污染。中心已订定配制和处理肉类和肉类制品（包括内脏）的安全指引，以及预防甲型肝炎及戊型肝炎的食物卫生守则。这些指引和守则一般都适用于预防感染戊型肝炎病毒和其他食源性病原体。

研究的局限和日后的研究

45.戊型肝炎病毒成为新发现病毒的情况，或须予紧密监察。从这项研究可见，从中国内地进口猪只及本港患者检出的戊型肝炎病毒毒株，当中有些部分序列相同。我们必须监察动物和人类感染戊型肝炎病毒的情况，以掌握病毒的流行趋势。

46.这项研究发现，猪只可能是本地戊型肝炎个案的其中一个感染源。不过，这项研究只对病毒的ORF2部分序列进行测序。如果有更多基因序列数据（即其他基因数据），可有助确定研究结果及确定与其他毒株的关联。此外，一些人类感染个案的病毒分离株，其部分序列与猪只的不同，并没有纳入这项研究的范围。分析其他人类感染个案的戊型肝炎病毒基因序列数据，或有助确定不同戊型肝炎病毒毒株的流行情况，以及猪只带有的病毒毒株是否在人类比较流行。

47.应留意的是，这项研究的样本数目有限，而且只收集猪肝样本进行测试。戊型肝炎病毒亦可能还有其他感染源。测试其他种类的食物（例如非即食的双壳介贝类水产）可取得进一步资料，有助找出本地戊型肝炎个案的其他潜在感染源。此外，由其他来源而感染戊型肝炎，如受污染的水，并没有包括在是次研究中。

结论及建议

48.这项研究显示，本港市面供应的新鲜猪肝中，烧种猪的肝脏样本检测到基因IV型戊型肝炎病毒，但肉猪（大部分从中国内地进口的活猪）的肝脏样本却检测不到病毒。一些猪只的病毒分离株，与本地人类感染个案（包括在抽样期间发病的个案及过去录得的个案）的病毒分离株部分序列相同，这些资料显示猪只可能是本地人类戊型肝炎个案的其中一个病毒源头。另一方面，不少文献指出戊型肝炎病毒可通过其他源头传播，例如受污染的水或未彻底煮熟的贝类水产。事实上，一些人类感染个案检出的病毒有部分序列与猪只样本相同，但患者在发病前并无进食猪内脏。

49.有证据显示，猪只可能是戊型肝炎的感染源，因此现时中心提出的建议主要针对食物安全。食物业界和消费者应遵守良好的个人和卫生守则；彻底煮熟肉类和内脏；防止食物煮熟后受到污染。对于孕妇、长者及慢性肝病患者等属于高危人口组别的人士来说，这些建议尤为重要。中心已订定配制和处理肉类和肉类制品（包括内脏）的安全指引，以及预防甲型肝炎的食物卫生守则。这些指引和守则一般都适用于预防戊型肝炎。

50.最后，我们建议食物业界和市民日常处理食物时，应实践"食物安全五要点"，以配制安全而卫生的食物：

1. 精明选择（选择安全的原材料）
2. 保持清洁（保持双手及用具清洁）
3. 生熟分开（分开生熟食物）
4. 煮熟食物（彻底煮熟食物）
5. 安全温度（把食物存放于安全温度）

下文为业界和市民提供一些实用贴士，以协助他们在日常生活应用"食物安全五要点"，从而减低从生的肉类和内脏感染戊型肝炎病毒及其他食源性病原体的风险。

给业界的建议

选购及接收

• 向认可和可靠的供应商购买食物及食物配料。
• 选用新鲜和卫生的食物配料，并在接收配料时检查品质。

贮存

• 最好用两个雪柜分开贮存生的食物和煮熟或即食的食物。
• 煮熟或即食的食物和生的食物（例如生的肉类和内脏）如贮存在同一雪柜：
  • 用有盖的容器存放食物，避免生的食物与即食或煮熟的食物互相接触。
  • 即食或煮熟的食物放在雪柜上格，生的食物放在下格，以免生的食物汁液滴在即食或煮熟的食物上。

配制

• 设备和用具接触食物的表面应保持清洁卫生。
• 用具和工作枱每次使用后，用热水和清洁剂清洗。
• 把生的肉类和内脏切成薄片，以加快受热的速度，尤其是用于火锅和生滚粥的肉类和内脏。
• 用不同的用具，分开处理生的食物（包括生的肉类和内脏）和煮熟或即食的食物，例如以不同颜色的标籤识别不同的用具（包括砧板和刀）：
  • 红色 － 生的食物
  • 蓝色 － 煮熟的食物
  • 绿色 － 即食食物

烹煮

• 视乎厚度和份量，将切片的猪肝，用沸水烹煮或热煎锅／镬炒最少三至五分钟。
• 食物处理人员应注意，加热到中心温度摄氏90度及维持1.5分钟才可灭活贝类水产中的甲型肝炎病毒。因此，对于贝类海产，要用沸水烹煮至外壳打开，然后再煮三至五分钟。
• 烹煮肉类及内脏，须煮至肉汁清澈而不呈红色，煮熟的肉类及内脏切开时不应见血。

个人卫生

• 经常保持良好的个人卫生习惯，包括︰
  • 在处理食物前、配制食物期间、处理生的肉类或内脏后，以及处理不洁的设备或用具后，在水龙头下以清水和枧液彻底清洗双手20秒；
  • 外露的伤口应贴上鲜色的防水胶布或戴上手套；
  • 如染上或怀疑染上传染病或出现感冒、腹泻、呕吐、发烧、咽喉痛及腹痛等病征，应暂停处理食物。

给市民的建议

选购及接收

• 向认可和可靠的店铺购买食物及食物配料。
• 选购新鲜和卫生的食物配料，并在接收配料时检查品质。

贮存

• 生的食物（包括生的肉类和内脏）应与其他食物分开放置在购物手推车和购物袋，避免汁液污染其他食物。
• 食物放入雪柜时：
  • 用有盖的容器存放食物，避免生的食物与即食或煮熟的食物互相接触。
  • 即食或煮熟的食物放在雪柜上格，生的食物放在下格，以免生的食物汁液滴在即食或煮熟的食物上。

配制

• 食物配制范围和接触食物的用具应保持清洁卫生。
• 用具和工作枱每次使用后，用热水和清洁剂清洗。
• 把生的肉类和内脏切成薄片，以加快受热的速度，尤其是用于火锅和生滚粥的肉类和内脏。
• 用不同的用具，分开处理生的食物（包括生的肉类和内脏）和煮熟或即食的食物，例如以不同颜色的标籤识别不同的用具（包括砧板和刀）：
  • 红色 － 生的食物
  • 蓝色 － 煮熟的食物
  • 绿色 － 即食食物

烹煮

• 视乎厚度和份量，将切片的猪肝，用沸水烹煮或热煎锅／镬炒最少三至五分钟。
• 消费者应注意，加热到中心温度摄氏90度及维持1.5分钟才可灭活贝类水产中的甲型肝炎病毒。因此，对于贝类海产，要用沸水烹煮至外壳打开，然后再煮三至五分钟。
• 烹煮肉类及内脏，须煮至肉汁清澈而不呈红色，煮熟的肉类及内脏切开时不应见血。
• 在进食火锅时，使用两套筷子和用具，分开处理生和熟的食物，以免交叉污染。

个人卫生

• 经常保持良好的个人卫生习惯，包括︰
  • 在处理食物前、配制食物期间、处理生的肉类或内脏后，以及进食前，在水龙头下以清水和枧液彻底清洗双手20秒。

参考资料

1.       FDA, 2009. BBB - Hepatitis E Virus. Available from: URL. http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIllnessFoodbornePathogensNaturalToxins/
BadBugBook/ucm071311.htm.

2.       Mushahwar, I. K. 2008. Hepatitis E virus: molecular virology, clinical features, diagnosis, transmission, epidemiology, and prevention. J Med Virol 80:646-58.

3.       Ramachandran, J., C. E. Eapen, G. Kang, P. Abraham, D. D. Hubert, G. Kurian, J. Hephzibah, A. Mukhopadhya, and G. M. Chandy. 2004. Hepatitis E superinfection produces severe decompensation in patients with chronic liver disease. J Gastroenterol Hepatol 19:134-8.

4.       Hamid, S. S., M. Atiq, F. Shehzad, A. Yasmeen, T. Nissa, A. Salam, A. Siddiqui, and W. Jafri. 2002. Hepatitis E virus superinfection in patients with chronic liver disease. Hepatology 36:474-8.

5.       Dalton, H. R., S. Hazeldine, M. Banks, S. Ijaz, and R. Bendall. 2007. Locally acquired hepatitis E in chronic liver disease. Lancet 369:1260.

6.       Dalton, H. R., R. Bendall, S. Ijaz, and M. Banks. 2008. Hepatitis E: an emerging infection in developed countries. Lancet Infect Dis 8:698-709.

7.       Purcell, R. H., and S. U. Emerson. 2008. Hepatitis E: an emerging awareness of an old disease. J Hepatol 48:494-503.

8.       Huang, F. F., Z. F. Sun, S. U. Emerson, R. H. Purcell, H. L. Shivaprasad, F. W. Pierson, T. E. Toth, and X. J. Meng. 2004. Determination and analysis of the complete genomic sequence of avian hepatitis E virus (avian HEV) and attempts to infect rhesus monkeys with avian HEV. J Gen Virol 85:1609-18.

9.       Johne, R., A. Plenge-Bonig, M. Hess, R. G. Ulrich, J. Reetz, and A. Schielke. 2009. Detection of a novel hepatitis E-like virus in faeces of wild rats using a nested broad-spectrum RT-PCR. J Gen Virol.

10.     Geng, J., L. Wang, X. Wang, H. Fu, Q. Bu, Y. Zhu, and H. Zhuang. Study on prevalence and genotype of hepatitis E virus isolated from Rex Rabbits in Beijing, China. J Viral Hepat.

11.      Li, T. C., T. Miyamura, and N. Takeda. 2007. Detection of hepatitis E virus RNA from the bivalve Yamato-Shijimi (Corbicula japonica) in Japan. Am J Trop Med Hyg 76:170-2.

12.    Nakamura, M., K. Takahashi, K. Taira, M. Taira, A. Ohno, H. Sakugawa, M. Arai, and S. Mishiro. 2006. Hepatitis E virus infection in wild mongooses of Okinawa, Japan: Demonstration of anti-HEV antibodies and a full-genome nucleotide sequence. Hepatol Res 34:137-40.

13.     Takahashi, K., N. Kitajima, N. Abe, and S. Mishiro. 2004. Complete or near-complete nucleotide sequences of hepatitis E virus genome recovered from a wild boar, a deer, and four patients who ate the deer. Virology 330:501-5.

14.     Zhang, W., Q. Shen, J. Mou, G. Gong, Z. Yang, L. Cui, J. Zhu, G. Ju, and X. Hua. 2008. Hepatitis E virus infection among domestic animals in eastern China. Zoonoses Public Health 55:291-8.

15.     Wang, Y. C., H. Y. Zhang, N. S. Xia, G. Peng, H. Y. Lan, H. Zhuang, Y. H. Zhu, S. W. Li, K. G. Tian, W. J. Gu, J. X. Lin, X. Wu, H. M. Li, and T. J. Harrison. 2002. Prevalence, isolation, and partial sequence analysis of hepatitis E virus from domestic animals in China. J Med Virol 67:516-21.

16.     Hirano, M., X. Ding, T. C. Li, N. Takeda, H. Kawabata, N. Koizumi, T. Kadosaka, I. Goto, T. Masuzawa, M. Nakamura, K. Taira, T. Kuroki, T. Tanikawa, H. Watanabe, and K. Abe. 2003. Evidence for widespread infection of hepatitis E virus among wild rats in Japan. Hepatol Res 27:1-5.

17.     Yu, Y., J. Sun, M. Liu, L. Xia, C. Zhao, T. J. Harrison, and Y. Wang. 2009. Seroepidemiology and genetic characterization of hepatitis E virus in the northeast of China. Infect Genet Evol 9:554-61.

18.     Geng, Y., C. Wang, C. Zhao, X. Yu, T. J. Harrison, K. Tian, and Y. Wang. 2009. Serological Prevalence of Hepatitis E Virus in Domestic Animals and Diversity of Genotype 4 Hepatitis E Virus in China. Vector Borne Zoonotic Dis.

19.     USDA, 2003. Epidemiology of Hepatitis E. Available from: URL. http://www.aphis.usda.gov/vs/ceah/cei/taf/emergingdiseasenotice_files/hepE.htm.

20.     Banks, M., G. S. Heath, S. S. Grierson, D. P. King, A. Gresham, R. Girones, F. Widen, and T. J. Harrison. 2004. Evidence for the presence of hepatitis E virus in pigs in the United Kingdom. Vet Rec 154:223-7.

21.     Yoo, D., P. Willson, Y. Pei, M. A. Hayes, A. Deckert, C. E. Dewey, R. M. Friendship, Y. Yoon, M. Gottschalk, C. Yason, and A. Giulivi. 2001. Prevalence of hepatitis E virus antibodies in Canadian swine herds and identification of a novel variant of swine hepatitis E virus. Clin Diagn Lab Immunol 8:1213-9.

22.     Chandler, J. D., M. A. Riddell, F. Li, R. J. Love, and D. A. Anderson. 1999. Serological evidence for swine hepatitis E virus infection in Australian pig herds. Vet Microbiol 68:95-105.

23.     Garkavenko, O., A. Obriadina, J. Meng, D. A. Anderson, H. J. Benard, B. A. Schroeder, Y. E. Khudyakov, H. A. Fields, and M. C. Croxson. 2001. Detection and characterisation of swine hepatitis E virus in New Zealand. J Med Virol 65:525-9.

24.     Takahashi, M., T. Nishizawa, H. Miyajima, Y. Gotanda, T. Iita, F. Tsuda, and H. Okamoto. 2003. Swine hepatitis E virus strains in Japan form four phylogenetic clusters comparable with those of Japanese isolates of human hepatitis E virus. J Gen Virol 84:851-62.

25.     Takahashi, M., T. Nishizawa, T. Tanaka, B. Tsatsralt-Od, J. Inoue, and H. Okamoto. 2005. Correlation between positivity for immunoglobulin A antibodies and viraemia of swine hepatitis E virus observed among farm pigs in Japan. J Gen Virol 86:1807-13.

26.     Siripanyaphinyo, U., D. Laohasinnarong, J. Siripanee, K. Kaeoket, M. Kameoka, K. Ikuta, and P. Sawanpanyalert. 2009. Full-length sequence of genotype 3 hepatitis E virus derived from a pig in Thailand. J Med Virol 81:657-64.

27.     Choi, I. S., H. J. Kwon, N. R. Shin, and H. S. Yoo. 2003. Identification of swine hepatitis E virus (HEV) and prevalence of anti-HEV antibodies in swine and human populations in Korea. J Clin Microbiol 41:3602-8.

28.     Kaba, M., B. Davoust, J. L. Marie, M. Barthet, M. Henry, C. Tamalet, D. Raoult, and P. Colson. 2009. Frequent transmission of hepatitis E virus among piglets in farms in Southern France. J Med Virol 81:1750-9.

29.     Rutjes, S. A., W. J. Lodder, M. Bouwknegt, and A. M. de Roda Husman. 2007. Increased hepatitis E virus prevalence on Dutch pig farms from 33 to 55% by using appropriate internal quality controls for RT-PCR. J Virol Methods 143:112-6.

30.     Dong, C., X. Dai, J. S. Shao, K. Hu, and J. H. Meng. 2007. Identification of genetic diversity of hepatitis E virus (HEV) and determination of the seroprevalence of HEV in eastern China. Arch Virol 152:739-46.

31.    Li, W., R. She, H. Wei, J. Zhao, Y. Wang, Q. Sun, Y. Zhang, D. Wang, and R. Li. 2009. Prevalence of hepatitis E virus in swine under different breeding environment and abattoir in Beijing, China. Vet Microbiol 133:75-83.

32.     Li, Z., S. Yu, S. Dong, Y. Zhu, F. Si, S. Shen, Z. Jiang, R. Yu, and S. Zou. 2009. Reduced prevalence of genotype 3 HEV in Shanghai pig farms and hypothetical homeostasis of porcine HEV reservoir. Vet Microbiol 137:184-9.

33.     Ning, H., S. Yu, Y. Zhu, S. Dong, R. Yu, S. Shen, Z. Niu, and Z. Li. 2008. Genotype 3 hepatitis E has been widespread in pig farms of Shanghai suburbs. Vet Microbiol 126:257-63.

34.     Shao, Z. J., J. H. Li, Y. J. Zheng, J. X. Zhang, Y. H. Ma, W. T. Ma, Q. W. Jiang, and R. L. Dang. 2009. Epidemiological screening for hepatitis E virus in bile specimens from livestock in northwest China. J Clin Microbiol 47:814-6.

35.     Yan, Y., W. Zhang, Q. Shen, L. Cui, and X. Hua. 2008. Prevalence of four different subgenotypes of genotype 4 hepatitis E virus among swine in the Shanghai area of China. Acta Vet Scand 50:12.

36.     柯昌文, 黄一伟, 邓俊兴, 李晖, 李天成, 唐建华, 邹丽容, 王洪敏, 张勤奋, 林锦炎, 武田直和, and 张景强. 2005. 广东省韶关地区戊型肝炎病毒基因型分析. 华南预防医学 31:1-4,11.

37.     Lam, T., C. M. Tam, and C. Wong. 2010. Review of Notifiable Diseases in Hong Kong, 2009. Public Health & Epidemiology Bulletin 19:35-49.

38.     Lam, T., and C. Wong. 2009. Review of notifiable diseases in 2008. Public Health & Epidemiology Bulletin 18:31-42.

39.     Chan, A. 2008. Rising trend of hepatitis E virus infection in recent years. Communicable Disease Watch 5.

40.     JEMRA. 2008. Viruses in Food: Scientific advice to support risk management activities. . Microbiological Risk Assessment Series 13.

41.     WHO, and FAO. 2008. Viruses in Food: Scientific Advice to Support Risk Management Activities. Available from: URL. http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/mra13/en/index.html.

42.     Yazaki, Y., H. Mizuo, M. Takahashi, T. Nishizawa, N. Sasaki, Y. Gotanda, and H. Okamoto. 2003. Sporadic acute or fulminant hepatitis E in Hokkaido, Japan, may be food-borne, as suggested by the presence of hepatitis E virus in pig liver as food. J Gen Virol 84:2351-7.

43.     Bouwknegt, M., F. Lodder-Verschoor, W. H. van der Poel, S. A. Rutjes, and A. M. de Roda Husman. 2007. Hepatitis E virus RNA in commercial porcine livers in The Netherlands. J Food Prot 70:2889-95.

44.     Feagins, A. R., T. Opriessnig, D. K. Guenette, P. G. Halbur, and X. J. Meng. 2007. Detection and characterization of infectious Hepatitis E virus from commercial pig livers sold in local grocery stores in the USA. J Gen Virol 88:912-7.

45.     Chau, T. N., S. T. Lai, C. Tse, T. K. Ng, V. K. Leung, W. Lim, and M. H. Ng. 2006. Epidemiology and clinical features of sporadic hepatitis E as compared with hepatitis A. Am J Gastroenterol 101:292-6.

46.     Tai, A. L., P. K. Cheng, S. M. Ip, R. M. Wong, and W. W. Lim. 2009. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in Hong Kong. J Med Virol 81:1062-8.

47.     WSD, 2010. Water Quality Control. Available from: URL. http://www.wsd.gov.hk/en/water_resources/water_quality/water_quality_control/index.html.

48.     Lam, W. Y., R. C. Chan, J. J. Sung, and P. K. Chan. 2009. Genotype distribution and sequence variation of hepatitis E virus, Hong Kong. Emerg Infect Dis 15:792-4.

49.     Meng, X. J., R. H. Purcell, P. G. Halbur, J. R. Lehman, D. M. Webb, T. S. Tsareva, J. S. Haynes, B. J. Thacker, and S. U. Emerson. 1997. A novel virus in swine is closely related to the human hepatitis E virus. Proc Natl Acad Sci U S A 94:9860-5.

50.     de Deus, N., C. Seminati, S. Pina, E. Mateu, M. Martin, and J. Segales. 2007. Detection of hepatitis E virus in liver, mesenteric lymph node, serum, bile and faeces of naturally infected pigs affected by different pathological conditions. Vet Microbiol 119:105-14.

51.     Chang, Y., L. Wang, J. Geng, Y. Zhu, H. Fu, F. Ren, L. Li, X. Wang, and H. Zhuang. 2009. Zoonotic risk of hepatitis E virus (HEV): A study of HEV infection in animals and humans in suburbs of Beijing. Hepatol Res 39:1153-8.

52.     Zhang, W., S. Yang, L. Ren, Q. Shen, L. Cui, K. Fan, F. Huang, Y. Kang, T. Shan, J. Wei, H. Xiu, Y. Lou, J. Liu, Z. Yang, J. Zhu, and X. Hua. 2009. Hepatitis E virus infection in central China reveals no evidence of cross-species transmission between human and swine in this area. PLoS One 4:e8156.

53.     Di Bartolo, I., F. Martelli, N. Inglese, M. Pourshaban, A. Caprioli, F. Ostanello, and F. M. Ruggeri. 2008. Widespread diffusion of genotype 3 hepatitis E virus among farming swine in Northern Italy. Vet Microbiol 132:47-55.

54.     Zheng, Y., S. Ge, J. Zhang, Q. Guo, M. H. Ng, F. Wang, N. Xia, and Q. Jiang. 2006. Swine as a principal reservoir of hepatitis E virus that infects humans in eastern China. J Infect Dis 193:1643-9.

55.    Li, R. C., S. X. Ge, Y. P. Li, Y. J. Zheng, Y. Nong, Q. S. Guo, J. Zhang, M. H. Ng, and N. S. Xia. 2006. Seroprevalence of hepatitis E virus infection, rural southern People's Republic of China. Emerg Infect Dis 12:1682-8.

56.     Kasorndorkbua, C., P. G. Halbur, P. J. Thomas, D. K. Guenette, T. E. Toth, and X. J. Meng. 2002. Use of a swine bioassay and a RT-PCR assay to assess the risk of transmission of swine hepatitis E virus in pigs. J Virol Methods 101:71-8.

57.     Said, B., S. Ijaz, G. Kafatos, L. Booth, H. L. Thomas, A. Walsh, M. Ramsay, and D. Morgan. 2009. Hepatitis E outbreak on cruise ship. Emerg Infect Dis 15:1738-44.

58.     Koizumi, Y., N. Isoda, Y. Sato, T. Iwaki, K. Ono, K. Ido, K. Sugano, M. Takahashi, T. Nishizawa, and H. Okamoto. 2004. Infection of a Japanese patient by genotype 4 hepatitis e virus while traveling in Vietnam. J Clin Microbiol 42:3883-5.

59.     Colson, P., P. Borentain, B. Queyriaux, M. Kaba, V. Moal, P. Gallian, L. Heyries, D. Raoult, and R. Gerolami. Pig liver sausage as a source of hepatitis E virus transmission to humans. J Infect Dis 202:825-34.

60.     Drobeniuc, J., M. O. Favorov, C. N. Shapiro, B. P. Bell, E. E. Mast, A. Dadu, D. Culver, P. Iarovoi, B. H. Robertson, and H. S. Margolis. 2001. Hepatitis E virus antibody prevalence among persons who work with swine. J Infect Dis 184:1594-7.

61.     Meng, X. J., B. Wiseman, F. Elvinger, D. K. Guenette, T. E. Toth, R. E. Engle, S. U. Emerson, and R. H. Purcell. 2002. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians working with swine and in normal blood donors in the United States and other countries. J Clin Microbiol 40:117-22.

62.     Kasorndorkbua, C., D. K. Guenette, F. F. Huang, P. J. Thomas, X. J. Meng, and P. G. Halbur. 2004. Routes of transmission of swine hepatitis E virus in pigs. J Clin Microbiol 42:5047-52.

63.     Kasorndorkbua, C., T. Opriessnig, F. F. Huang, D. K. Guenette, P. J. Thomas, X. J. Meng, and P. G. Halbur. 2005. Infectious swine hepatitis E virus is present in pig manure storage facilities on United States farms, but evidence of water contamination is lacking. Appl Environ Microbiol 71:7831-7.

64.     McCreary, C., F. Martelli, S. Grierson, F. Ostanello, A. Nevel, and M. Banks. 2008. Excretion of hepatitis E virus by pigs of different ages and its presence in slurry stores in the United Kingdom. Vet Rec 163:261-5.

65.     Fernandez-Barredo, S., C. Galiana, A. Garcia, S. Vega, M. T. Gomez, and M. T. Perez-Gracia. 2006. Detection of hepatitis E virus shedding in feces of pigs at different stages of production using reverse transcription-polymerase chain reaction. J Vet Diagn Invest 18:462-5.

66.     Kim, S. E., M. Y. Kim, D. G. Kim, Y. J. Song, H. J. Jeong, S. W. Lee, J. B. Lee, S. Y. Park, C. S. Song, S. J. Oh, H. S. Yoo, and I. S. Choi. 2008. Determination of fecal shedding rates and genotypes of swine hepatitis E virus (HEV) in Korea. J Vet Med Sci 70:1367-71.

67.     Kasorndorkbua, C., B. J. Thacker, P. G. Halbur, D. K. Guenette, R. M. Buitenwerf, R. L. Royer, and X. J. Meng. 2003. Experimental infection of pregnant gilts with swine hepatitis E virus. Can J Vet Res 67:303-6.

68.     Lewis, H. C., O. Wichmann, and E. Duizer. Transmission routes and risk factors for autochthonous hepatitis E virus infection in Europe: a systematic review. Epidemiol Infect 138:145-66.

69.     Williams, T. P., C. Kasorndorkbua, P. G. Halbur, G. Haqshenas, D. K. Guenette, T. E. Toth, and X. J. Meng. 2001. Evidence of extrahepatic sites of replication of the hepatitis E virus in a swine model. J Clin Microbiol 39:3040-6.

70.     Feagins, A. R., T. Opriessnig, D. K. Guenette, P. G. Halbur, and X. J. Meng. 2008. Inactivation of infectious hepatitis E virus present in commercial pig livers sold in local grocery stores in the United States. Int J Food Microbiol 123:32-7.

71.     Emerson, S. U., V. A. Arankalle, and R. H. Purcell. 2005. Thermal stability of hepatitis E virus. J Infect Dis 192:930-3.

72.     Scientific Committee on Veterinary Measures. 2002. Opinion of the Scientific Committee on Veterinary Measures Relating to Public Health on Norwalk-live Viruses. Available from: URL. http://ec.europa.eu/food/fs/sc/scv/out49_en.pdf.

73.     EU. 2004. Regulation (EC) No 853/2004 laying down specific hygiene rules for food of animal origin.

74.     Wong, K. M., and E. Ma. 2008. Viral hepatitis A and E enteric infections in winter. Communicable Disease Watch 5.